本契約および本契約の今後の改訂の下で、あるいはこれらに起因ないし関連して生ずる、あらゆる紛争、論争ないし請求（契約の成立、効力、拘束力、解釈、履行、違反、解除、ならびに契約外の請求を含み、これらに限定されない）は、WIPO調停規則による調停に付託されるものとする。調停地は［場所を記述］とする。また、調停において使用される言語は［言語を記述］とする。

当該紛争、論争ないし請求が調停開始後［60］［90］日間の調停の結果として解決に至らない場合、かつその限りにおいて、いずれか一方の当事者が仲裁申立書を提出することにより、当該紛争、論争ないし請求はWIPO［簡易］仲裁規則による仲裁に付託され、かつその仲裁によって最終的に解決されるものとする。また、上記の［60］［90］日の期間満了以前であっても、一方当事者が当初より、あるいは途中から調停に参加しない場合、当該紛争、論争ないし請求は、相手方当事者が仲裁申立書を提出することによりWIPO［簡易］仲裁規則による仲裁に付託され、かつその仲裁によって最終的に解決されるものとする。［仲裁廷は［単独の仲裁人］［３名の仲裁人］によって構成されるものとする。］*仲裁地は［場所を記述］とする。仲裁手続において使用される言語は［言語を記述］とする。紛争、論争ないし請求は［管轄を記述］の法律に従い決定されるものとする。
（*WIPO簡易仲裁規則では、仲裁廷は単独の仲裁人によって構成されるものと定められている。）

我々、以下に署名する当事者は、下記の紛争をWIPO調停規則による調停に付託することに合意する。

［紛争についての簡潔な記述］

調停地は［場所を記述］とする。また、調停において使用される言語は［言語を記述］とする。

さらに、我々は、当該紛争が調停開始後［60］［90］日間の調停の結果として解決に至らない場合、かつその限りにおいて、いずれか一方の当事者が仲裁申立書を提出することにより、当該紛争がWIPO［簡易］仲裁規則による仲裁に付託され、かつその仲裁によって最終的に解決されるものとすることに合意する。また、上記の［60］［90］日の期間満了以前であっても、一方当事者が当初より、あるいは途中から調停に参加しない場合、当該紛争は、相手方当事者が仲裁申立書を提出することによりWIPO［簡易］仲裁規則による仲裁に付託され、かつその仲裁によって最終的に解決されるものとする。［仲裁廷は［単独の仲裁人］［３名の仲裁人］によって構成されるものとする。］*仲裁地は［場所を記述］とする。仲裁手続において使用される言語は［言語を記述］とする。仲裁に付託された当該紛争は［管轄を記述］の法律に従い決定されるものとする。
（*WIPO簡易仲裁規則では、仲裁廷は単独の仲裁人によって構成されるものと定められている。）