( يجب أن تحمل وثيقة التفويض توقيع رئيس الدولة أو رئيس الحكومة أو وزير الشؤون الخارجية)
وثيقة تفويض آامل
أنا [الاسم والمنصب لرئيس الدولة أو رئيس الحكومة أو وزير الشؤون الخارجية]، أفوّض بمقتضى هذه الوثيقة [الاسم الكامل والمنصب] لتمثيل حكومة [اسم الدولة] في "المؤتمر الدبلوماسي المعني بإبرام معاهدة لتيسير نفاذ الأشخاص معاقي البصر والأشخاص العاجزين عن قراءة المطبوعات إلى المصنفات المنشورة"، المقرر عقده في مراآش من 17 إلى 28 يونيو 2013 (المشار إليه فيما يلي بعبارة "المؤتمر الدبلوماسي")، والمشارآة في أعماله والتصويت والتوقيع، نيابةً عن حكومة [الدولة]، على المعاهدة المعتمدة/المبرمة في المؤتمر الدبلوماسي.
حرّر في [المكان]، يوم [التاريخ]
[ الاسم والمنصب]
[ التوقيع]