Resistencia a los antimicrobianos: Una crisis sanitaria mundial silenciosa y en ciernes

27 de septiembre de 2023

Desde su descubrimiento hace casi nueve décadas, los antibióticos han transformado el mundo de la medicina moderna. Han sido fundamentales para combatir enfermedades mortales y debilitantes y han salvado innumerables vidas. Sin embargo, el mal uso de los antibióticos plantea riesgos para la salud pública. A medida que los antibióticos se prescriben con más frecuencia y se utilizan peor, las bacterias van desarrollando la capacidad de resistirse a ellos, lo que puede minar la eficacia de estos fármacos. La resistencia a los antibióticos puede socavar uno de los mayores avances médicos, por lo que preocupa a las instancias responsables de formular políticas de todo el mundo.

El descubrimiento de la penicilina en 1928 como primer antibiótico del mundo marcó un hito en los avances médicos, reduciendo drásticamente las tasas de mortalidad y aumentando la esperanza de vida a escala mundial. Sin embargo, apenas 90 años después, asistimos a la disminución de la eficacia de estos “medicamentos milagrosos”. Enfermedades infecciosas que los antibióticos habían convertido en inocuas están recuperando su virulencia. Los mecanismos pueden variar, pero el resultado se mantiene invariable: las bacterias evolucionan para resistir a los fármacos desarrollados para neutralizarlas. El proceso de selección natural garantiza que estas cepas resistentes a los antibióticos no solo sobrevivan, sino que proliferen y transmitan sus características genéticas resistentes a sucesivas generaciones.

Los alarmantes costos de la RAM

El costo económico y humano del aumento de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) es alarmante. Según algunas proyecciones, las repercusiones económicas para 2050 podrían superar los 2 billones de dólares en todo el mundo y sumir en la pobreza a 28 millones de personas. Estudios recientes, como uno publicado en The Lancet en 2022, acentúan estas preocupaciones, al atribuir cerca de cinco millones de muertes en 2019 a infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos. El mismo estudio revela que en la actualidad la RAM es la tercera causa de muerte en todo el mundo, solo superada por las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares, y está por delante del VIH/SIDA, el cáncer de mama y la malaria.

Impacto en los Objetivos de Desarrollo Sostenible

Pero el alcance de la amenaza de la RAM va más allá y afecta de forma tangible a la mayoría de los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU, desde la pobreza y la desigualdad hasta el bienestar animal. El ODS 3: “Buena salud y bienestar” es el que responde más directamente a la RAM. En 2019, se incluyó un nuevo indicador de RAM en el marco de seguimiento de este ODS. Este indicador vigila la frecuencia con que se notifican septicemias debidas a dos patógenos farmacorresistentes específicos: el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y la E. coli resistente a las cefalosporinas de tercera generación (3GC).

Uso excesivo y abusivo de los antibióticos

Para abordar la RAM es preciso examinar sus causas profundas, que pueden agruparse en cuatro categorías generales: uso excesivo y abuso en humanos, malas prácticas similares en la cría de animales, vertido de residuos sólidos y líquidos no tratados en hospitales, y residuos industriales y humanos. El cambio climático y la contaminación atmosférica complican aún más el panorama, intensificando la frecuencia y el alcance de los brotes de enfermedades, lo que exacerba la carga de las enfermedades infecciosas.

La prescripción excesiva y la automedicación de antibióticos forman parte del problema relacionado con el uso excesivo y el abuso por parte de las personas. Un estudio del Banco Mundial de 2017 en seis naciones en desarrollo reveló que más del 60 % de las visitas a farmacias culminaron con la dispensación de antimicrobianos sin mediar un diagnóstico clínico. El problema no se limita en absoluto a la atención primaria; otro estudio sugiere que casi un tercio de las prescripciones de antibióticos en los servicios de urgencias de Estados Unidos y el 40 % de los antibióticos para pacientes antes de una intervención quirúrgica y que reciben quimioterapia en Australia eran inadecuados. Un estudio de la OMS realizado en Europa en 2022 concluyó que uno de cada dos pacientes utilizaba antibióticos sobrantes de una receta anterior o los obtenía sin receta. Esta propensión a la automedicación, probablemente aún más prevalente en países en desarrollo, puede deberse a la falta de concienciación, a los costos prohibitivos de la asistencia sanitaria y al acceso limitado a una atención de calidad.

En esencia, la RAM se compone de una serie de retos interrelacionados, como garantizar la disponibilidad, la asequibilidad (cuestiones de acceso) y el uso sostenible de los antibióticos (conservación y administración), combinados con la necesidad de desarrollar diagnósticos, vacunas y terapias (innovación) que disminuyan la necesidad de utilizar antibióticos.  

La innovación farmacéutica, en el limbo

Tal vez el mayor reto se encuentre en el ámbito de la innovación, o más bien en la falta de ella. Por ejemplo, en 2019, solo seis de los 32 antibióticos en fase de desarrollo clínico que contempla la lista de patógenos prioritarios de la OMS podían calificarse de “innovadores”, según los criterios de innovación de la OMS, que incluyen una nueva clase química, un nuevo objetivo y modo de acción contra el patógeno, y la ausencia de resistencia cruzada conocida del patógeno. Otro estudio señala que solo el 16% de los nuevos antibióticos en fase de desarrollo (siete de 43) pueden calificarse de “novedosos“. El reto para la innovación puede estar relacionado además con la armonización de los incentivos económicos y la dinámica del mercado farmacéutico y de otras partes interesadas.   

Discrepancias en la innovación

Los derechos de propiedad intelectual (PI), incluidas las patentes, pueden funcionar como instrumentos para estimular la investigación y el desarrollo (I+D) en tecnología sanitaria, incluidos medicamentos, diagnósticos y terapias. Los derechos de propiedad intelectual pueden permitir la exclusividad comercial durante un periodo de tiempo limitado, como recompensa por las importantes inversiones en financiación, capital intelectual y una amplia gama de recursos necesarios para la I+D, al tiempo que actúan como activos intangibles que aumentan el valor de mercado de las distintas partes interesadas. Por ejemplo, en la década de 1950-60, se desarrollaron antibióticos pioneros como la estreptomicina gracias a la colaboración en investigación entre la Universidad de Rutgers y Merck, con el respaldo de los derechos de patente.

Las tendencias recientes sugieren un mercado y un panorama de I+D con matices. Las pequeñas empresas de biotecnología y los centros de investigación académica están cada vez más a la vanguardia de las soluciones para la RAM, atrayendo a veces inversiones de grandes empresas farmacéuticas. Por ejemplo, Forge Therapeutics, con sede en los Estados Unidos, firmó en 2020 un importante acuerdo con Roche, una importante empresa farmacéutica con sede en Suiza, para un antibiótico contra infecciones bacterianas resistentes al tratamiento. El acuerdo supuso para Forge un incentivo considerable para investigar cuestiones relacionadas con la RAM. Otras empresas, como Sanofi, también han emprendido nuevas iniciativas, como transferencias de tecnología para facilitar la producción local de antibióticos en Nigeria.

Las motivaciones que llevan a la innovación en tecnología sanitaria son complejas y van más allá del mero beneficio económico. Están surgiendo asociaciones entre diversas partes interesadas, lo que puede dar lugar a un cambio más amplio en la estrategia y el comportamiento del sector farmacéutico. Estas asociaciones están impulsadas tanto por modelos de I+D tradicionales como por otros nuevos y abiertos que podrían responder a los retos que plantea la RAM.

Colaboración para combatir la RAM

Además de la I+D interna más tradicional de las empresas farmacéuticas, hay dos organizaciones pioneras que están avanzando en la investigación de antibióticos: la Global Antibiotic Research & Development Partnership (GARDP) y el Combating Antibiotic-Resistant Bacteria Biopharmaceutical Accelerator (CARB-X). La GARDP acelera la I+D y promueve el acceso a tratamientos contra infecciones farmacorresistentes trabajando con socios privados, públicos y sin ánimo de lucro. CARB-X actúa como cazatalentos mundial y mentor de tecnologías antibacterianas incipientes, impulsándolas a través del crisol de los ensayos clínicos.

Nuevos acuerdos de concesión de licencias   

En 2022, la GARDP consiguió un acuerdo de licencia y transferencia de tecnología con Shionogi, una empresa farmacéutica con sede en el Japón, para ampliar y acelerar el acceso al tratamiento antibiótico contra determinadas infecciones bacterianas en adultos. La colaboración entre la GARDP, Shionogi y la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI) representa un gran avance en el uso de licencias voluntarias para permitir el acceso a nuevos antibióticos. Este acuerdo de licencia tiene una importancia estratégica, ya que es el primero que se centra en un antibiótico impulsado por prioridades de salud pública. También es significativo que la licencia la haya concedido una de las pocas empresas farmacéuticas medianas o grandes con una cartera activa de desarrollo de antibióticos.

Más recientemente, en 2023, la GARDP firmó un acuerdo de sublicencia con Orchid Pharma Ltd., una empresa farmacéutica con sede en la India. El acuerdo de sublicencia de fabricación contiene importantes disposiciones en materia de acceso, medio ambiente y gestión, incluido un precio de costo incrementado, con el compromiso de reducir los costos en función de los volúmenes, para ayudar a que el producto siga siendo asequible para pacientes y sistemas sanitarios en entornos de bajos recursos.

Necesidad de reorientar la estrategia y las prioridades de la sanidad mundial

La lucha contra la RAM requiere algo más que actos de filantropía, alinear incentivos de mercado e inventiva técnica; también exige un cambio en la estrategia y las prioridades sanitarias mundiales. La OMS, por ejemplo, ha avanzado con sistemas como el de Clasificación de Antibióticos (AWaRe) para optimizar la administración de antibióticos y subrayar la importancia de su uso adecuado. También puso en marcha el Sistema mundial de vigilancia de la resistencia y el uso de los antimicrobianos (GLASS), que es el primer esfuerzo de colaboración mundial para estandarizar la vigilancia de la RAM. Sin embargo, en los países de ingresos medianos y bajos, el uso de programas de vigilancia sigue siendo escaso, lo que hace difícil identificar la necesidad de un producto específico.

“Una sola salud” y la RAM

Hacer frente a la RAM exige un cambio en la estrategia sanitaria mundial, en consonancia con los principios de “Una sola salud”. Por “Una sola salud” se entiende un planteamiento integrado, multidisciplinar y multisectorial para afrontar los retos sanitarios mundiales, incluida la RAM, que incluye a agentes y sectores no sanitarios. En 2022, la OMS, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OMA), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) firmaron un Memorando de Entendimiento cuatripartito. Este acuerdo proporciona un marco formal para que las cuatro organizaciones aborden los retos de la RAM en los ámbitos humano, animal, vegetal y ecosistémico utilizando un enfoque más integrado y coordinado. Sobre la base de este Memorando de Entendimiento, el cuatripartito elaboró el Plan de Acción Conjunto sobre “Una sola salud” (2022-2026), cuyo propósito es impulsar el cambio y la transformación necesarios para mitigar el impacto de los desafíos sanitarios actuales y futuros en la interrelación entre los seres humanos, los animales, las plantas y el medio ambiente a escala mundial y nacional. La OMPI también apoya activamente la labor en curso sobre “Una sola salud”.