Устойчивость к противомикробным препаратам: надвигающийся кризис глобального здравоохранения

Мир современной медицины преобразился c тех пор, как 90 лет назад были открыты антибиотики. Они внесли неоценимый вклад в борьбу со смертельными и инвалидизирующими болезнями и спасли бессчетное число жизней. Однако неправильное применение антибиотиков является угрозой для здравоохранения. Поскольку антибиотики все чаще прописывают и употребляют неправильно, у бактерий вырабатывается устойчивость к ним, что снижает действенность таких препаратов. Устойчивость к антибиотикам может сделать бесполезным одно из величайших открытий в медицине, и это вызывает беспокойство у директивных органов по всему миру.

Открытие в 1928 году пенициллина – первого в мире антибиотика – стало переломным моментом в развитии медицины, резко сократив смертность и повысив ожидаемую продолжительность жизни по всему миру. Но всего лишь 90 лет спустя мы наблюдаем снижение эффективности этих «чудодейственных лекарств». Вирулентность возбудителей инфекционных заболеваний, которые антибиотики когда-то сделали безобидными, вновь нарастает. Механизмы такого приспособления могут быть разными, но итог всегда один: бактерии эволюционируют и вырабатывают устойчивость к тем самым препаратам, которые были разработаны для их уничтожения. Благодаря процессу естественного отбора штаммы с устойчивостью к антибиотикам не только выживают, но и размножаются, передавая свои гены следующим поколениям.

Высокая цена УПП

Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) требует увеличения финансовых затрат и все сильнее сказывается на жизни и здоровье людей. Согласно прогнозам, к 2050 году потери от УПП могут превысить 2 трлн долларов США, из-за чего 28 млн человек окажутся в нищете. Результаты недавних исследований, опубликованные в журнале The Lancet в 2022 году, показывают, что в 2019 году бактериальные инфекции, устойчивые к лекарственным препаратам, стали причиной почти пяти миллионов смертей, и это вызывает еще большую обеспокоенность. УПП в настоящий момент является третьей по распространенности причиной смерти по всему миру, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и инсультам и опережая смертельные исходы, вызванные ВИЧ/СПИДом, раком молочной железы и малярией.

Влияние на достижение Целей в области устойчивого развития

Угроза УПП также ощутимо влияет на большинство из 17 Целей ООН в области устойчивого развития (ЦУР), от нищеты и неравенства до гуманного обращения с животными. ЦУР 3 (Хорошее здоровье и благополучие) связана с УПП напрямую. В 2019 году в структуру отслеживания выполнения ЦУР был добавлен новый показатель УПП. Он отражает частоту зарегистрированных инфекций кровотока, вызванных двумя конкретными патогенами, устойчивыми к лекарственным препаратам: метициллин-резистентным золотистым стафилококком (МРЗС) и кишечной палочкой, устойчивой к цефалоспоринам третьего поколения.

Чрезмерное и неправильное применение антибиотиков

Для решения проблемы УПП необходимо исследовать ее первопричины, которые можно разделить на четыре основные категории: чрезмерное и неправильное применение лекарств людьми, аналогичные нарушения в животноводстве, сброс необработанных жидких и твердых отходов из больниц, а также промышленные отходы и отходы жизнедеятельности людей. Изменение климата и загрязнение воздуха дополнительно усложняют картину, повышая частоту и масштаб вспышек и усиливая бремя инфекционных болезней.

Проблема чрезмерного и неправильного употребления антибиотиков людьми частично вызвана самолечением и избыточным объемом таких препаратов, выписываемых врачами. Исследование Всемирного банка от 2017 года, проведенное в шести развивающихся странах, показало, что при визите в аптеку в более чем 60% случаев противомикробные средства продавались без клинического диагноза. Такая проблема характерна отнюдь не только для первичной медико-санитарной помощи: согласно другому исследованию, нецелесообразной является почти треть рецептов на антибиотики, выписываемых в отделениях скорой помощи в Соединенных Штатах Америки, и 40% антибиотиков, назначаемых пациентам перед хирургическими операциями и химиотерапией в Австралии. По данным исследования ВОЗ 2022 года, проведенного в Европе, каждый второй пациент принимал антибиотики, оставшиеся после назначения предыдущего курса, или получал эти препараты без рецепта. Склонность к самолечению, вероятно, еще более распространенная в развивающихся странах, может быть вызвана недостаточным просвещением, запредельно высокой стоимостью услуг здравоохранения и ограниченным доступом к качественной медицинской помощи.

Фактически УПП ставит перед нами ряд взаимосвязанных задач – обеспечение доступности, невысокой стоимости (решение проблем доступа) и разумного применения антибиотиков (сохранение и ответственное планирование и управление), а также необходимость разработки методов диагностики, вакцин и терапевтических средств (инноваций), которые снизят потребность в приеме антибиотиков.  

Плато инноваций в фармацевтике

Пожалуй, самая серьезная трудность связана с инновациями, а точнее их отсутствием. Так, в 2019 году всего лишь 6 из 32 антибиотиков, находящихся на стадии клинической разработки и направленных на борьбу с патогенами из приоритетного перечня ВОЗ, можно было назвать соответствующими критериям инновационности ВОЗ, к которым относится новый химический класс, новая мишень, новый механизм противопатогенного действия и отсутствие известной перекрестной устойчивости патогена. Согласно другому исследованию, только 16% (7 из 43) новых антибиотиков, находящихся в процессе разработки, можно назвать «революционными». Трудности с инновациями могут также быть связаны с тем, как экономические стимулы соотносятся с динамикой фармацевтического рынка и действиями других заинтересованных сторон.   

Несогласованность в инновациях

Права интеллектуальной собственности (ИС), в том числе патенты, могут стимулировать научные исследования и разработки (НИОКР в сфере медицинских технологий, в том числе разработки лекарственных препаратов и методов диагностики и терапии). Права ИС могут гарантировать исключительность на рынке в течение определенного времени и служить вознаграждением за значительные инвестиции – финансов, интеллектуального капитала и множества других ресурсов, необходимых для НИОКР; а также могут быть нематериальными активами, повышающими рыночную стоимость различных заинтересованных сторон. Например, в 1950–1960-е годы Ратгерский университет и компания Merck разрабатывали новейшие антибиотики, такие как стрептомицин, опираясь на патентные права.

В последнее время ситуация на рынке и в НИОКР усложняется. Небольшие биотехнологические компании и НИИ при университетах выходят на ведущие позиции в поиске решения проблемы УПП, иногда привлекая инвестиции фармацевтических гигантов. Так, компания Forge Therapeutics из Соединенных Штатов Америки в 2020 году подписала с Roche, крупнейшей фармацевтической корпорацией из Швейцарии, важное соглашение о разработке антибиотика, направленного на одну устойчивую к терапии бактериальную инфекцию. Эта сделка дала Forge ощутимый стимул провести исследования, чтобы решить проблему УПП. Другие компании, такие как Sanofi, тоже занимаются новыми инициативами, например передачей технологий для содействия локальному производству антибиотиков в Нигерии.

Инновации в области медицинских технологий создаются под воздействием сложной системы стимулов, не сводящихся исключительно к финансовой выгоде. Разные участники рынка становятся партнерами, что может привести к более масштабным изменениям стратегии и поведения в фармацевтической отрасли. В поиске ответа на вызовы УПП такие партнерские отношения опираются как на традиционные, так и новые и открытые модели НИОКР.

Решение проблемы УПП через сотрудничество

Наряду с более традиционными корпоративными НИОКР в фармацевтических компаниях больших успехов добиваются две новаторские организации – Глобальное партнерство по научным исследованиям и разработкам антибиотиков (Global Antibiotic Research & Development Partnership, GARDP) и Биофармацевтическая организация по ускорению борьбы с устойчивыми к антибиотикам бактериями (Combating Antibiotic-Resistant Bacteria Biopharmaceutical Accelerator, CARB-X). GARDP работает над ускорением научных исследований и разработок и облегчает доступ к лечению инфекций, вызванных устойчивыми к препаратам организмами, путем работы с партнерами из частного, государственного и некоммерческого сектора. CARB-X выступает в качестве глобального охотника за талантами и наставника в сфере зарождающихся антибактериальных технологий, ускоряя прохождение технологий через горнило клинических исследований.

Новые лицензионные соглашения   

В 2022 году GARDP заключило лицензионное соглашение и соглашение о передаче технологий с Shionogi – фармацевтической компанией из Японии, чтобы расширить и ускорить доступ к терапии антибиотиками некоторых бактериальных инфекций у взрослых. Сотрудничество GARDP, Shionogi и Инициативы Фонда Клинтона по обеспечению доступа к здравоохранению (CHAI) стало прорывом в применении добровольного лицензирования для обеспечения доступа к новым антибиотикам. Это лицензионное соглашение имеет стратегическое значение как первое соглашение такого рода, посвященное антибиотикам и исходящее из приоритетов здравоохранения. Не менее важно и то, что лицензию предоставляет одна из немногих фармацевтических компаний среднего и крупного размера, активно занимающихся разработкой антибиотиков.

Совсем недавно, в 2023 году GARDP подписало сублицензионный договор с Orchid Pharma Ltd., фармацевтической компанией из Индии. Сублицензионный договор на производство лекарств включает важные положения о доступе, охране окружающей среды и ответственном планировании и управлении, в том числе о ценообразовании по методу «себестоимость плюс фиксированная наценка» и обязательстве снижать затраты за счет объемов, чтобы эту продукцию могли себе позволить пациенты и системы здравоохранения, не обладающие значительными ресурсами.

Необходимость пересмотра глобальных стратегий и приоритетов здравоохранения

Для борьбы с УПП недостаточно филантропии, балансировки рыночных стимулов и технической изобретательности; необходимо также изменение глобальных стратегий и приоритетов здравоохранения. ВОЗ, например, добилась существенного прогресса с такими инициативами, как система классификации антибиотиков (AWaRe), призванная оптимизировать ответственное планирование и управление в этой области и подчеркнуть важность правильного приема таких средств. Кроме того, ВОЗ создала Глобальную систему надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам и их применением (GLASS), ставшую первой в мире структурой для стандартизации надзора за УПП на основе сотрудничества. Тем не менее, в странах с низким и средним уровнем дохода программы надзора по-прежнему используются редко, поэтому потребность в том или ином продукте трудно конкретизировать.

Концепция «Единое здоровье» и УПП

Для решения проблемы УПП необходимо преобразование глобальной стратегии здравоохранения согласно концепции «Единое здоровье». Это интегрированный междисциплинарный межсекторальный подход к решению глобальных проблем здравоохранения, в том числе УПП, вовлекающий в этот процесс участников и секторы, не связанные со здравоохранением. ВОЗ, Всемирная организация здоровья животных (МЭБ), Продовольственная и сельскохозяйственная организация (ФАО) и Программа ООН по окружающей среде (ЮНЕП) в 2022 году подписали Четырехсторонний меморандум о взаимопонимании (МоВ). Этот документ предусматривает создание формальной структуры, в рамках которой четыре перечисленные организации будут решать проблемы УПП на стыке мира людей, животных, растений и экосистемы, применяя более интегрированный и согласованный подход. На основании Меморандума четыре стороны разработали Совместный план действий «Единое здоровье» (на 2022–2026 годы), который призван задавать направление изменениям и преобразованиям, необходимым для минимизации воздействия существующих и будущих проблем здравоохранения на точки соприкосновения между людьми, животными, растениями и окружающей средой на глобальном и национальном уровне. ВОИС также оказывает активную поддержку работе, ведущейся по концепции «Единое здоровье».