La lutte contre la tuberculose multirésistante : les enseignements tirés du transfert de technologie

Catherine Jewell, Division des communications, OMPI

Dans un monde en butte à de graves défis sanitaires, tout débat sur l’accès aux médicaments comporte forcément une forte charge émotionnelle.  Or, si la propriété intellectuelle est parfois perçue comme un obstacle à l’accès, la réalité est plus complexe.  Le transfert de technologie réalisé par le groupe Eli Lilly dans le but de produire localement deux traitements de deuxième intention destinés à lutter contre la tuberculose multirésistante (MDR-TB) en est un bon exemple.  Dans le cadre du Partenariat Lilly MDR-TB, ce géant de l’industrie pharmaceutique a réussi à ce que les droits de propriété intellectuelle et le prix ne soient pas des facteurs déterminants en ce qui concerne l’accès aux médicaments.  Il aura néanmoins fallu 12 années pour parvenir à un approvisionnement durable au niveau local.

Iain Richardson, directeur principal de la division Global Diabetes Manufacturing chez Eli Lilly and Company, était chargé de mener à bon terme la plus vaste opération philanthropique qu’il ait jamais entreprise.  Il nous fait part des principaux enseignements tirés de ce transfert de technologie pharmaceutique à des pays à revenu intermédiaire ou à faible revenu.

Dans quel contexte le Partenariat Lilly MDR-TB a-t-il vu le jour?

Au milieu des années 90, la production de capréomycine et de cyclosérine (les deux antibiotiques utilisés pour lutter contre la tuberculose) était faible et irrégulière chez Lilly et il était prévu qu’elle soit progressivement abandonnée.  Or une étude entreprise en 1996 par une organisation à but non lucratif, Partners in Health (PIH), montra qu’il était possible de soigner la tuberculose multirésistante dans des régions aux ressources limitées grâce à une combinaison de médicaments comprenant ces deux substances.  L’étude de PIH faisait état de taux de guérison supérieurs à 80%.

Les résultats de cette étude, conjugués à des données attestant d’un taux de prévalence de la tuberculose multirésistante extrêmement élevé, déclenchèrent un très important débat de santé publique et ravivèrent l’intérêt envers la capréomycine et la cyclosérine.  Toutefois, avec quelque 450 000 nouveaux cas de MDR-TB répertoriés chaque année, le groupe Eli Lilly ne disposait pas de capacités suffisantes pour produire les volumes nécessaires.  Se procurer des versions génériques efficaces de ces médicaments auprès d’autres sources était également impossible.

Préoccupée par l’imminence de cette crise sanitaire, la société eut l’idée de construire des installations à proximité des patients.  Il nous suffisait de trouver des partenaires dans les quatre pays les plus touchés – l’Afrique du Sud, la Chine, l’Inde et la Russie, qui représentent près de 60% de tous les cas de MDR-TB recensés dans le monde – pour pouvoir accroître les capacités au niveau mondial, faire baisser les coûts de fabrication et offrir un meilleur accès à des médicaments produits au niveau local.  C’est dans cet esprit que le Partenariat Lilly MDR-TB vit le jour en 2003.

Quelle était votre stratégie?

Nous savions que transférer notre technologie allait prendre du temps en raison de la complexité des procédés utilisés pour fabriquer la cyclosérine (par fermentation) et la capréomycine (par lyophilisation).  Chacune exige un équipement sophistiqué, des connaissances spécialisées et l’application de bonnes pratiques de fabrication.  Dans un premier temps, nous avons renforcé nos capacités internes de façon à pouvoir répondre aux besoins les plus urgents et nous avons proposé des médicaments à des prix fortement réduits.  En période de crise sanitaire, lorsque l’accès aux traitements est une priorité absolue, une solution à court terme peut permettre d’assurer la transition nécessaire, le temps que la technologie appropriée soit transférée et que les partenaires deviennent opérationnels.  Telle était notre stratégie.

Pourquoi cette démarche?

Nos objectifs étaient purement philanthropiques.  Au départ, nous avons engagé 70 millions de dollars É.-U., ce montant servant essentiellement à couvrir les baisses de prix.  Douze ans plus tard, nous collaborons avec de multiples acteurs à la mise en œuvre de plusieurs programmes visant à améliorer l’accès à des médicaments contre la tuberculose multirésistante de qualité garantie.  À ce jour, nous avons investi 170 millions de dollars É.-U. sous forme d’espèces, de médicaments et d’appui aux programmes de nos partenaires et aux sociétés fabriquant ces médicaments.  Nous leur avons même accordé des subventions d’investissement sans conditions pour les aider à réduire leurs dépenses en immobilisations et soulager la pression sur le prix des médicaments.  Nous consacrons également des fonds à la formation de professionnels de santé et au renforcement de la sensibilisation du public concernant la MDR-TB et l’accès aux traitements.

Avez-vous eu du mal à trouver des partenaires appropriés?

Ce ne fut pas chose facile, mais nous savions qu’il existait dans chacun des quatre pays concernés des partenaires compétents et déterminés.  Nous avions également conscience qu’il était d’une importance cruciale de nouer des liens solides avec nos partenaires.  Nous devions nous assurer qu’ils étaient en mesure de répondre aux critères de préqualification de l’OMS (un service de l’OMS visant à garantir que les médicaments fournis par des organismes d’achat internationaux à des pays aux ressources limitées sont conformes aux normes acceptables de qualité, d’innocuité et d’efficacité).  Nous leur avons apporté tout ce dont ils avaient besoin pour être en mesure de produire ces médicaments et nos attentes ont été comblées.  Grâce à nos efforts et à la détermination de notre partenaire russe par exemple, JSC BIOCOM, cette société est le seul et unique site de fabrication de Russie à avoir vu ses médicaments inscrits sur la liste OMS des produits médicaux préqualifiés.

Quels sont les principaux enseignements que vous avez tirés du processus de transfert de technologie?

En 2003, nous faisions figure de pionniers.  Nous nous sommes rapidement rendu compte que le transfert d’une technologie portant sur des médicaments de qualité garantie était un processus complexe qui demandait énormément de temps et de ressources.  Un médicament est un produit particulier dans le sens où il doit être fabriqué selon des normes très strictes pour garantir son innocuité et son efficacité.  De nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire appliquent des normes internationales d’assurance qualité.  Améliorer leurs installations pour que ces normes soient respectées est primordial mais exige des efforts conséquents, nécessite une formation sur le terrain et se révèle un processus long et onéreux.

Le processus de transfert de technologie s’est également heurté à plusieurs difficultés d’ordre technique.  Il n’y a pas deux laboratoires pharmaceutiques semblables et des différences parfois très subtiles, par exemple au niveau de la configuration des canalisations et de la façon dont les vannes s’ouvrent ou se ferment, peuvent avoir une incidence très importante sur l’uniformité et la qualité d’un médicament.  De plus, la formule chimique de la cyclosérine (brevetée en 1956) et de la capréomycine (brevetée en 1962) commençait à dater, tout comme nos procédés de fabrication.  Nous avons donc dû revoir tous ces éléments pour résoudre une partie des difficultés que nous rencontrions.

Produire au niveau local est-elle toujours la meilleure façon de procéder?

Il n’y a pas de solution universelle.  Tous les pays n’ont pas la capacité technique, la capacité d’exploitation ou un marché suffisamment important pour pouvoir réaliser les économies d’échelle nécessaires pour baisser les prix.  Toute une série de facteurs entrent en ligne de compte mais dans notre cas, il nous semblait judicieux d’avoir des relais au niveau local, sur les marchés où la prévalence de la MDR-TB était la plus élevée.  En Chine par exemple, un pays doté d’un gigantesque marché, notre partenaire, Zhejiang Hisun Pharmaceutical Company Limited, a réussi à enregistrer et à produire ces médicaments à des prix inférieurs à ceux pratiqués dans le passé.  C’est une avancée considérable pour les patients de ce pays atteints de MDR-TB.

À quelles difficultés vous êtes-vous heurtés en termes de propriété intellectuelle?

Les droits de propriété intellectuelle à proprement parler ne furent pas un problème car la cyclosérine et la capréomycine étaient toutes deux tombées dans le domaine public.  En revanche, la propriété intellectuelle au sens plus large de connaissances et de savoir-faire a joué un rôle déterminant.  Nos scientifiques, ingénieurs et responsables des opérations se sont rendus dans les usines de nos partenaires et, inversement, nos partenaires sont venus visiter nos installations pour observer directement toutes les étapes de la fabrication.  Nous avons également proposé des formations dans le domaine des bonnes pratiques de fabrication, de la protection de l’environnement et de la sécurité.  Nous avons apporté à nos partenaires tout ce dont ils avaient besoin.  La propriété intellectuelle a occupé une place de premier plan dans ce processus car chacun d’entre eux était confronté à des difficultés particulières et il était de notre rôle de les aider à les surmonter.  Cet aspect de la propriété intellectuelle peut avoir plus de valeur que des documents de brevet.  Pour autant, accélérer l’accès aux médicaments a pris du temps.  Au final, le processus a débouché sur un programme bien plus vaste que nous nous employons désormais à élargir encore davantage.

Et sur le plan commercial?

L’opération de transfert de technologie entreprise par le groupe Lilly avait pour objectif premier de contribuer à assurer un approvisionnement mondial en médicaments contre la tuberculose multirésistante de qualité garantie.  Or, si les besoins étaient gigantesques sur le plan médical, il n’y avait tout simplement pas de marché pour ces médicaments.  En dépit de sa capacité à créer des infrastructures locales autonomes, à faire baisser les prix et à assurer un approvisionnement continu en médicaments, la production locale peut se heurter à toute une série d’obstacles liés à la filière de production.  À titre d’exemple, le marché des médicaments contre la MDR-TB est extrêmement fragmenté et se compose d’une multitude de petits acheteurs.  Le Dispositif mondial d’approvisionnement en médicaments est le plus gros acheteur, mais il ne représente qu’un marché infime comparé à celui d’autres médicaments, ce qui signifie qu’il est très difficile pour les fabricants d’atteindre un niveau de production suffisamment élevé pour faire baisser les prix.  En outre, il existe d’autres traitements contre la MDR-TB, d’où un rétrécissement du marché pour un traitement donné.  D’autres facteurs empêchent les fabricants d’anticiper la demande, notamment des données incomplètes sur la maladie, des financements insuffisants (selon l’OMS, 3 milliards de dollars É.-U. supplémentaires seraient nécessaires chaque année), ainsi que des modalités de financement complexes et souvent très strictes.  De telles incertitudes peuvent dissuader les fabricants de faire leur entrée sur le marché ou de participer à des projets de transfert de technologie.

Dans ce contexte, pour réussir à convaincre nos partenaires commerciaux, nous avons dû nous assurer qu’ils avaient bien conscience de la valeur marchande des médicaments qu’ils allaient produire et leur garantir qu’ils obtiendraient un retour sur investissement.  Si nous agissions dans un but philanthropique, nos partenaires, eux, parlaient affaires.  Ils devaient tirer profit de notre partenariat.

Le transfert de technologie est-t-il la clé de l’accès aux traitements?

D’après notre expérience, le transfert de technologie n’est pas la panacée en matière d’accès aux traitements.  Le mécanisme de l’accès aux traitements comporte plusieurs rouages.  S’agissant de la tuberculose, l’accès aux médicaments est un élément essentiel, c’est évident, mais pour que l’ensemble du dispositif fonctionne, il faut faire en sorte que tous les rouages soient en phase car ils sont indissociables les uns des autres.  Il faut que les programmes de santé mondiale tournent à plein régime.  Le transfert de technologie est un processus long, ardu et onéreux, et pour qu’il porte ses fruits, il doit être étayé par un modèle économique durable.  Mais il peut être réalisé, et surtout, c’est un élément de la solution.  S’agissant de la tuberculose, je crois que la principale difficulté réside dans le manque d’investissements en faveur des systèmes de santé.  C’est terrible de dépister des patients, de les diagnostiquer et de ne pas avoir les moyens de les soigner.

La tuberculose multirésistante est une maladie très difficile à soigner.  Avec un traitement adapté, un cas de tuberculose ordinaire peut être guéri en six mois.  En revanche, si des souches plus résistantes se développent (en raison d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement inadapté ou incomplet), il en ira tout autrement.  Les patients atteints de MDR-TB doivent s’attendre à un traitement long, lourd et complexe, le plus souvent administré directement par un professionnel de santé.  La durée du traitement varie de 18 à 24 mois, les patients doivent prendre plusieurs combinaisons de médicaments par jour, et les effets secondaires sont redoutables.  Si les méthodes de diagnostic de la MDR-TB s’améliorent, de nombreux patients atteints de la maladie ne sont pas dépistés.  De nombreux facteurs entrent en jeu pour faire en sorte que les patients aient accès aux soins dont ils ont besoin mais le manque d’investissements en faveur d’infrastructures sanitaires, de systèmes de santé et de personnel de soins constitue un frein majeur qu’il est essentiel de lever pour progresser dans la lutte contre cette maladie pernicieuse.

Quels changements aimeriez-vous voir apportés au cadre réglementaire?

Il est selon moi indispensable de simplifier et de rationaliser les procédures réglementaires afin de se débarrasser des goulets d’étranglement qui entravent toute la chaîne d’approvisionnement.  Actuellement par exemple, dans de nombreux pays, les sociétés pharmaceutiques se heurtent à un double fardeau réglementaire.  Pour pouvoir fournir des médicaments par le biais du Dispositif mondial d’approvisionnement en médicaments, elles doivent obtenir un agrément international auprès d’une autorité réglementaire officielle très stricte concernant l’assurance qualité du produit ou se voir attribuer le statut de produit médical préqualifié de l’OMS.  Souvent, elles sont également tenues de s’enregistrer auprès d’autorités nationales et de remplir toute une série d’obligations supplémentaires.  Toute nouvelle contrainte réglementaire ou liée à l’approvisionnement concernant la commercialisation d’un médicament est synonyme de temps et de ressources pour le fabricant et retarde l’accès aux traitements.

Quel message souhaiteriez-vous transmettre aux décideurs?

Trop de personnes atteintes de tuberculose multirésistante sont privées de traitement approprié.  Si on ne propose pas de traitement complet pour lutter contre la MDR-TB, la maladie continuera de se propager.  De même, sans les infrastructures de soins adaptées pour dépister, diagnostiquer et traiter les patients, se contenter uniquement de fournir des médicaments risque d’aggraver les problèmes de résistance aux traitements.  Seule l’adoption d’approches systémiques et multisectorielles à l’appui d’une démarche clinique éprouvée, durable et fondée sur le marché permettra d’enrayer la propagation de cette maladie d’un autre âge.  Nous avons décrit les enseignements tirés de cette expérience dans un livre blanc intitulé Seeking Solutions to a Global Health Crisis –  qui aidera des tiers à mettre en œuvre des initiatives similaires dans le futur.  Nous espérons que ces éclairages leur seront utiles.