Toute déclaration relative à des divulgations non opposables ou à des exceptions au défaut de nouveauté doit être libellée comme suit, sous réserve de toute inclusion, omission, répétition ou réorganisation des éléments visés aux points i) à iv) qui s'avérerait nécessaire :
"Déclaration relative à des divulgations non opposables ou à des exceptions au défaut de nouveauté (règles 4.17.v) et 51bis.1.a)v)) :
concernant la [présente] demande internationale [no PCT/…],
… (nom) déclare que l'objet revendiqué dans [la] [ladite] demande internationale a été divulgué comme suit :
i) nature de la divulgation (préciser selon le cas) :
ii) date de la divulgation : …